Úzkostné poruchy

Najkonzistentnejšie výsledky pochádzajú z výskumov využitia psychoterapie u pacientov s úzkostnými poruchami, hlavne pri liečbe fóbií. Výhoda štúdii fóbií je daná možnosťou kontrolovane navodiť podmienky vedúce k vzniku symptómov, napr. kontakt s pavúkmi v prípade arachnofóbie. Kognitívno-behaviorálna terapia má za následok zníženie metabolickej aktivity v limbických a paralimbických oblastiach mozgu. Je zaujímavé, že podobné zistenie bolo urobené aj u pacientov úspešne liečených s použitím antidepresív zo skupiny SSRI. Táto skutočnosť opäť naznačuje, že psychoterapia a farmakoterapia má isté spoločné biologické mechanizmy účinku (Etkin a spol., 2005; Linden, 2006). V oblasti úzkostných porúch boli štúdie zamerané na panickú poruchu, sociálnu fóbiu a arachnofóbiu. Nedávno publikované práce ukazujú, že niektoré druhy psychoterapie (krátka Adlerova psychodynamická psychoterapia) majú podobný účinok v liečbe miernej generalizovanej úzkostnej poruchy ako farmakologická liečba antidepresívami zo skupiny SSRI (citalopram, escitalopram, paroxetin alebo sertralin), SNRI (venlafaxin) alebo NaSSA (mirtazapin) (Ferrero a spol. 207).

V prípade sociálnej fóbie navodenej za kontrolovaných podmienok ako nutnosť vystúpenia s prejavom na verejnosti (vonkajší stimul), boli pomocou PET techniky sledované zmeny prietoku krvi (sekundárny parameter k neuronálnej aktivite) vo vybraných oblastiach mozgu. Výsledky ukázali na zvýšenú aktivitu v oblasti amygdaly a hipokampusu (angl. hippocampus). Pri stavoch strachu hrajú úlohu aj limbické štruktúry v mediácii sociálnej anxiety. Účinná farmakoterapia a kognitívna- behaviorálna terapia mení aktivity týchto oblastí a snáď aj okruhy spojené  s vyhasnutím strachu. Amygdala dostáva rýchle vstupy vytvorené podmienenými stimulmi cez talamus anterior ako aj z rôznych oblastí kortexu. Aktivácia nukleus centralis amygdalae koordinuje rôzne strachové odpovede autonómneho a behaviorálneho charakteru. Amygdalárne eferenty dochádzajú do nukleus paraventricularis – uvolňujúce aderenokortikoidy, do nukleus lateralis hypothalami  – aktivuje sympatický nervový systém, do lokus coeruleus – zvyšuje uvoľnenie noradrenalínu, do periaquaeduktálnej šedej hmoty, čo má za následok posturálne znehybnenie a do nukleus parabrachialis – zvýšenie respiračnej frekvencie. Je jasné,  že aj dopamínový systém a ventrálne striatum tu zohráva tiež úlohu (Warwick a spol., 2004). Úspešná liečba kognitívno-behaviorálnou terapiou alebo antidepresívom zo skupiny SSRI citalopramom viedla k redukcii aktivity v amygdale a hipokampe. Ide o zaujímavé zistenie, ktoré opäť naznačuje, že farmakologická a psychoterapeutická liečba viedli zhodne k zmenám aktivity v rovnakej časti limbického systému (Furmark a spol., 2002).

Výskum arachnofóbie s použitím fMRI techniky ukázal, že u senzitívnych jedincov pri navodení symptómov zámernými vonkajšími stimulmi (premietanie obrázkov a následne filmov o pavúkoch) došlo k aktivácií pravého dorzolaterálneho prefrontálneho kortexu (angl. dorsolateral prefrontal cortex (Brodmann’s area 10)), parahipokampového závitu (angl. parahippocampal gyrus) a oblastí kortexu spojených s vizuálnymi vnemami (angl. visual associative cortical areas). Pre porovnanie u zdravých jedincov pri premietaní rovnakých obrázkov sa zistila aktivácia len dvoch oblastí – ľavého stredného záhlavného závitu (angl. middle occipital gyrus) a pravého spodného spánkového závitu (angl. inferior temporal gyrus). Autori prisudzujú aktiváciu dorzolaterálneho prefrontálneho kortexu použitiu metakognitívnych stratégii cielených na samoreguláciu strachu vzniknutého vplyvom vonkajších stimulov (pavúkmi), zatiaľ čo aktivácia parahipokampového závitu môže byť vo vzťahu k automatickej aktivácii pamäti vedúcej k obrannému správaniu.  Po úspešnom ukončení kognitívno-behaviorálnej terapie u jedincov nebola zistené žiadna signifikantne zvýšená aktivita v dorzolaterálnom prefrontálnom kortexe a parahipokampovom závite pri opakovanom navodení rovnakých vonkajších stimulov. Z uvedenej skutočnosti je možné vyvodiť záver, že kognitívno-behaviorálna psychoterapia môže viesť k regionálnym adaptačným zmenám v mozgu u jedincov s úzkostnými poruchami (Paquette a spol., 2003). V štúdii nebola zistená aktivácia amygdaly počas sledovania filmu o pavúkoch. Toto zistenie je v súlade s poznatkami získanými pomocou zobrazovacích techník u špecifických fóbii. Predpokladá sa, že amygdala nemusí mať vplyv na skúsenosti a/alebo vyjadrenie fóbie. Skôr sa predpokladá úloha amygdaly v patogenéze špecifickej fóbie daná jej pilotnou úlohou v podmienkach strachu/ohrozenia, respektíve „učeniu“ sa strachu (LeDoux, 1998).

Podobne aj ďalšia štúdia s pacientmi trpiacimi arachnofóbiou so zámerne navodenými symptómami (fyzický kontakt s pavúkmi) s využitím fMRI techník potvrdila účinnosť kognitívno-behaviorálnej terapie, ktorá viedla k poklesu aktivity v oblasti predného cingulárneho kortexu (angl. anterior cingulate cortex) a inzuly (angl. insula) po opakovanom vystavení vonkajším stimulom. Zvýšená aktivita v uvedených dvoch oblastiach mozgu je spojená s arachnofóbiou, zatiaľ čo pokles uvedenej aktivity koreluje s úspešnosťou liečby. Zníženie aktivity v uvedených dvoch oblastiach môže odrážať zoslabenie afektívnej odpovede k pavúkom po úspešnej liečbe (Straube a spol., 2006).

V oblasti výskumu panickej poruchy prebehla štúdia s použitím PET- fluórdeoxyglukóza techniky zameraná na vyhodnotenie kognitívno-behaviorálnej terapie v porovnaní s farmakologickou liečbou antidepresívami zo skupiny SSRI (citalopram alebo sertralin) alebo SNRI (venlafaxin). Závažnosť panickej poruchy sa hodnotila podľa stupnice Panic Disorder Severity Scale. Úspešná psychoterapia hodnotená podľa poklesu skóre v uvedenej stupnici viedla k zmenám v metabolických aktivitách mozgu. U pacientov liečených farmakologicky bolo zistené zníženie metabolickej aktivity v oblasti pravej hemisféry – horný, stredný, mediálny a dolný čelový závit (angl. superior, middle, medial and inferior frontal gyrus), horný a stredný spánkový závit (angl. superior and middle temporal gyrus), naopak v oblasti hlavne ľavej hemisféry – mediálny a stredný čelový závit (angl. medial and middle frontal gyrus), horný, stredný a transverzálny spánkový závit (angl. superior, middle and transverse temporal gyrus) bolo namerané zvýšenie metabolickej aktivity. V druhej skupine liečenej psychoterapiou došlo podobne k zníženiu metabolickej aktivity v pravej hemisfére – spodný spánkový závit (angl. inferior temporal gyrus), horný a dolný čelový závit (angl. superior and inferior frontal gyrus), zvýšenie metabolickej aktivity bolo dokázané podobne aj v oblasti hlavne ľavej hemisféry – dolný čelový závit (angl. inferior frontal gyrus), stredný spánkový závit (angl. middle temporal gyrus) a inzula (angl. insula) (Praško a spol., 2004). Tieto výsledky sú v súlade s predstavami o úlohe prefrontálnych oblastí (kortexu) pri panickej atake,  čo bolo potvrdené aj pomocou SPECT techník s využitím špecifického rádioligandu – deaktivácia prefrontálneho kortexu pri panickej atake (Gorman a spol., 1989; Kuikka a spol., 1995; Coplan a spol., 1998; Bremmer a spol., 2000).  Neboli zistené žiadne zmeny v metabolickej aktivite v limbickej oblasti (angl. limbic region – hippocampus, parahippocampal gyrus, amygdala) (Praško a spol., 2004). Niektoré práce zistili signifikantné zníženie prietoku krvi v ľavej a pravej oblasti hipokampu pomocou SPECT techniky, iné práce s využitím PET-fluórdeoxyglukózy techník ukázali na zvýšenie metabolickej aktivity v parahipokampovom závite alebo nenašli žiadne zmeny v metabolickej aktivite v oblasti hipokampu (De Cristofaro a spol., 1993; Boshuisen a spol., 2002). Uvedené rozdiely môžu odrážať rôzne neurobiologické základy panickej poruchy. Záverom je možné zhrnúť, že kognitívno-behaviorálna terapia môže pozitívne meniť metabolizmus v mozgu u jedincov s panickou poruchou podobne ako antidepresíva (Praško a spol., 2004).

Podobne ako v prípade pacientov s obsedantno-kompulzívnou poruchou bol študovaný D-cykloserín aj pri augmentácii expozičnej psychoterapie v liečbe sociálnej úzkostnej poruchy a úzkosti (strachu) vôbec (Garakani a spol., 2006). Príkladom môže byť  expozičná psychoterapia liečby úzkosti (sociálnej úzkostnej poruchy) z verejného vystúpenia s prejavom (Guastella a spol., 2008). Pokusy na zvieratách naznačujú, že účinok D-cykloserínu spočíva skôr v posilovaní vyhasínania úzkosti ako v mechanizme oslabenia účinkov úzkosti (Norberg a spol., 2008). Pozitívne účinky D-cykloserínu v augmentácii expozičnej terapie boli potvrdené aj následnou meta-analýzou (Norberg a spol., 2008). D-cykloserín je najúčinnejší ak sa aplikuje tesne pred alebo po psychoterapii, čo môže naznačovať na jeho úlohu pri konsolidácii pamäti po učení psychoterapiou. Podobne ako v prípade obsedantno-kompulzívnej poruchy aj v tomto prípade účinok D-cykloserínu klesá s dobou trvania liečby, z čoho môžeme usudzovať, že účinok D-cykloserínu je pravdepodobne daný jeho schopnosťou zvyšovať účinnosť alebo rýchlosť nástupu účinkov expozičnej psychoterapie (Norberg a spol., 2008). Výsledky s využitím D-cykloserínu v kombinovanej liečbe s príslušnou psychoterapiou sú istým prísľubom do budúcnosti, vzhľadom na skutočnosť, že štúdie s kombináciou psychoterapie a anxiolytík alebo antidepresív nepotvrdili jednoznačne výhodu kombinovanej liečby nad samotnou psychoterapiou v liečbe panickej poruchy a sociálnej fóbie, ako aj obsedantno-kompulzívnej poruchy  (Rothbum, 2008).