Úvod

Psychoterapia má svoje nezastupiteľné miesto v liečbe psychiatrických ochorení. V literatúre sa uvádza, že existuje vyše 500 rôznych druhov psychoterapie, pričom nové pribúdajú takmer na mesačnej báze (Lilienfed & Arkowitz, 2007). Takmer všetky sa dajú ale priradiť k trom základným smerom: spektrum psychodynamických psychoterapií, kognitívno-behaviorálne terapie a humanistické psychoterapie, podľa toho v čom je ich ťažisko. Psychoterapeutické metódy môžeme, aj keď trochu schematicky, rozdeliť na metódy:

  1. prehlbujúce a rozširujúce vedomie,
  2. meniace kognície a postoje, ev. metódy riešenia problémov,
  3. zamerané na zmenu správania,
  4. podporujúce emočné prežívanie a expresiu,
  5. zamerané na relaxáciu a vnímanie tela,
  6. zamerané na oporu.

Prirodzene, že určitá psychoterapeutická metóda môže presahovať, a iste aj presahuje do viacerých oblastí (Blaser a spol., 1994; Hašto, 1995).

Medicínsky prínos psychoterapie bol vyhodnotený v množstve klinických štúdií. Dnes kvalita dôkazov o prínose psychoterapie v jednotlivých odvetviach medicínskej praxe má v mnohých prípadoch silu medicíny založenej na dôkazoch (evidence based medicine). Z nedávno publikovaných výsledkov v tejto oblasti je možné ako príklad uviesť využitie psychoterapie (kognitívnej terapie, behaviorálnej terapie, kognitívno-behaviorálnej terapie) v liečbe hypochondrickej poruchy (Thomson a Page, 2007), alebo kombinácia psychoterapie (behaviorálnej terapie, kognitívno-behaviorálnej terapie) a antidepresív v liečbe panickej poruchy s/bez agarofóbie (Furukawa a spol., 2007).

Zostáva však určitým paradoxom, že naše poznatky o neurobiologickom základe psychoterapie sú veľmi obmedzené napriek dlhodobému výskumu (Kazdin, 2007). Zakladateľ psychoanalýzy a vôbec modernej psychoterapie Sigmund Freud (1856-1939 ) napísal v roku 1895 prácu, v ktorej sa pokúša načrtnúť akúsi “neurologickú psychológiu”. Dnes by sme asi hovorili o “neurobiologických základoch psychológie”. Keďže medzerovité neurobiologické poznatky v jeho dobe ho nútili k príliš mnohým hypotézam a špekuláciám, prácu nechcel publikovať, rukopis zostal v jeho zásuvke a vyšiel až po smrti autora (nemecky v r. 1962). Freud sa tu pokúšal o neuronálnu a neurofyziologickú interpretáciu senzibility, vedomia, afektov a pudov, spánku a snívania, vyšších psychických funkcií a psychopatologických symptómov pri hystérii (Jung, 1967). Neskôr, zrejme v dôsledku nedostatočnej rozvinutosti vtedajšej neurobiológie, sa v teoretických konceptualizáciách pohyboval viac na psychodymanickej úrovni a hovoril o “psychickom aparáte”. Skutočnosť, že si neustále uvedomoval neurobiologický aspekt duševných porúch a psychoterapie, dokazuje, že ku koncu svojho života vyjadril nádej, že časom sa objavia lieky, ktoré ovplyvnia fungovanie mozgu tak, že budeme môcť nimi liečiť niektoré duševné ochorenia. “Budúcnosť možno ukáže, že špeciálnymi chemickými látkami budeme môcť priamo ovplyvňovať energetické náboje a ich rozloženie v psychickom aparáte” (Freud,1982). Aj na psychiatrických fórach, ako bolo napr. 161. stretnutie American Psychiatric Association  vo Washingtone v r. 2008,  riaditeľ  National Institute of Mental Health  T. R. Insel  poukázal, že na  poruchy duševného zdravia sa nazerá ako na poruchy mozgu (Wilner, 2008).

Prielom v tejto oblasti nastal až v posledných rokoch vďaka využitiu moderných zobrazovacích techník ako sú fMRI (functional magnetic resonance imaging), PET (positron emission tomography) a SPECT (single photon emission computed tomography). Nové technológie a výskum poskytujú prostriedky vizualizácie  a meranie zmien funkcie mozgu od molekulárnych a bunkových úrovní ku zmenám v komplexných kognitívnych procesoch (Machlin, 1991). Uvedené zobrazovacie techniky umožňujú sledovať zmeny metabolickej aktivity v mozgu u pacienta alebo prietoku krvi jednotlivými časťami mozgu, čo odráža intenzitu metabolickej/neuronálnej aktivity. Lokálny metabolizmus glukózy a cerebrálny prietok krvi odrážajú súhrnné využitie energie v koncovom synaptickom prenose, hlavne glutamátergickom prenose. Zvýšený regionálny prietok krvi a metabolizmus sú prejavom zvýšenej synaptickej aktivity a naopak. Takto zobrazovacie techniky umožňujú mapovať funkcie mozgu spojené s aktivitami hrajúcimi úlohu pri kognitívnych, behaviorálnych a emočných stavoch, alebo s patologickými zmenami v neuronálnom prenose (Drevets & Price, 2005). V štandardnom usporiadaní štúdie sa jednotliví pacienti s daným ochorením merajú pred začatím liečby, napr. psychoterapia alebo farmakoterapia u veľkej depresívnej potuchy, alebo v kľude, napr. v prípade expozičnej terapie u fóbii,  a po jej skončení (Linden, 2006). Časové zmeny v lokálnom metabolizme glukózy a cerebrálnom prietoku krvi poukazujú na neurobiológiu symptómov daného ochorenia, kompenzačné mechanizmy spojené s modulovaním uvedených symptómov a patofyziologickými zmenami. Pri analýze výsledkov zmien glukózového metabolizmu alebo prietoku krvi získaných zobrazovacími technikami PET alebo SPECT si treba uvedomiť, že tieto zmeny nemusia súvisieť len so zmenami neuronálnej aktivity, ale aj so zmenami objemu sivej hmoty mozgu. Takto lokálny hypometabolizmus môže byť výsledkom straty objemu kôry v danej oblasti (Linden, 2006).

Ďalšou zaujímavou oblasťou sú spontánne zmeny v aktivite mozgu pozorované pomocou fMRI techník. Pod spontánnou neuronálnou aktivitou sa rozumie aktivita mozgu, ktorá nie je atribútom špecifického vstupu alebo výstupu, ide o neuronálnu aktivitu len samotného mozgu. Štúdie ukázali, že v prípade mnohých ochorení, napr. depresia, schizofrénia, epilepsia, autizmus, dochádza k narušeniu spontánnej aktivity mozgu vo vzťahu k štruktúram mozgu (Bartels a spol., 2008; Fox & Raichle, 2008). Vzhľadom na energetickú náročnosť spontánnych zmien v aktivite mozgu a ich špecifickú organizáciu v mozgu zostáva ich význam zatiaľ nepoznaní. Uvažuje sa o ich úlohe v organizácii a koordinácii neuronálnej aktivity medzi rôznymi štruktúrami mozgu. Tiež sa uvažuje o ich úlohe akejsi pamäťovej stopy štruktúr mozgu, ukazujúc na koreláciu medzi rôznymi štruktúrami mozgu, ktoré boli spolu aktívne v minulosti (Fox & Raichle, 2008).

Relatívnou novinkou je použitie DTI (diffusion tensor imaging) techniky, ktorá umožňuje rozšírenie použitia MRI zobrazovacích metód. Použitie DTI umožňuje študovať bielu hmotu v mozgu na základe sledovania asymetrickej difúzie vody pozdĺž zväzkov axónov (Fields, 2008a; 2008b).

Pri štúdiu zmien v aktivite mozgu v závislosti na farmakologickej a/alebo psychoterapeutickej liečbe pomocou zobrazovacích techník vystupujú do popredia dve otázky. Zistené zmeny odrážajú zlepšenie symptómov ochorenia alebo sú dôsledkom hlbších zmien v patológii mozgu (Chamberlain a spol., 2005).

Zobrazovacie techniky neumožňujú určenie molekulárnych dráh pôsobenia psychoterapie, ale pomáhajú definovať cieľové oblasti mozgu pre výskum molekulárnej psychiatrie/genetiky. Takto vzniká styčná plocha medzi výskumom psychoterapie pomocou zobrazovacích metód a genetikou (imaging genetics) využívajúcou zobrazovacie metódy pri výskume mozgu (Kempf & Meyer-Lindenberg, 2006; Glahn a spol., 2008).

Moderný výskum duševných porúch ukázal, že tieto majú svoju genetickú zložku a tiež bol potvrdený vplyv prostredia, ktorý je zrejme hlavne daný skúsenosťou s významnými vzťahovými osobami. Výsledný stav je výsledkom vzájomnej interakcie génov a vplyvu okolia. Na základe uvedenej skutočnosti je možné logicky predpokladať vplyv psychoterapie na aktivitu procesov prebiehajúcich v mozgu a to na úrovni metabolických procesov, a/alebo na úrovni expresie génov (Mundo, 2006). Pozornosť sa hlavne sústreďuje na oblasť depresívnej poruchy, obsedantno-kompulzívnej poruchy a vybraných úzkostných porúch (fóbie).

Úvahy alebo zmienky o neurobiologických aspektoch psychoterapie môžeme nájsť aj u viacerých našich autorov, napr. Škodáček, 1976; Rakús, 1993; Hašto, 1995; Hrubý a spol., 2005; Kaščáková, 2007 a Ralaus, 2007.