Úvahy

Zobrazovacie techniky sú prínosom pri objasňovaní etiopatogenézy, ako aj pre diagnostiku a terapiu psychických porúch. Pomáhajú identifikovať a objektivizovať rad štrukturálnych a funkčných zmien. V popredí záujmu sú vzájomné súvislosti  medzi markermi rôznych oblastí v súvislosti s fenomenológiou prípadne podtypom jednotlivých porúch. Depresia je vhodným príkladom, keď porovnanie liečby psychoterapiou a farmakologickou liečbou môže prispieť k pochopeniu neurobiologických základov ochorenia. Obidva liečebné postupy majú zrejme spoločný, ale aj rozdielny mechanizmus účinku na mozog. Spoločný mechanizmus účinku sa podieľa na liečbe symptómov depresie, aj keď na druhej strane už spomenuté štúdie poukázali aj na existujúce rozdiely v mechanizmu účinku prejavujúce sa zmenami metabolickej aktivity v rozdielnych častiach mozgu. Jedným z možných prejavov rozdielneho účinku psychoterapie na mozog v porovnaní s farmakologickou liečbou môže byť vyššia účinnosť kognitívnej terapie v porovnaní s liečbou paroxetinom v prevencii relapsu po vysadení liečby psychoterapiou alebo antidepresívom (Hollon a spol., 2005). Táto skutočnosť bola potvrdená aj nedávno publikovanou meta-analýzou (Imel a spol., 2008).

Zobrazovacie techniky majú svoje technické limity. Otázkou zostáva, čo nám môžu povedať o molekulárnych mechanizmoch pôsobenia psychoterapie. Jeden zo všeobecných záverov môže byť, že výsledky štúdií psychoterapeutických intervencií s využitím zobrazovacích techník sú v zhode s doterajšími poznatkami o neurochemických a neurobiologických modeloch  duševných porúch. Druhým záverom je skutočnosť, že existuje paralela medzi farmakologickými a psychoterapeutickými intervenciami (Linden, 2006).

Zostáva však otvorená otázka, ktoré z neurotransmiterov sú dôležité pri psychoterapeutickej liečbe. V literatúre bol popísaný vplyv neurotransmiterov na zmeny v štruktúrach mozgu, napr. zníženie aktivity amygdaly alebo zníženie neurogenézy v hipokampe (Sheline a spol., 2001; Warner-Schmidt & Duman, 2006). Pri hľadaní spojenia psychoterapia a neurotransmitery sa však pohybujeme v oblasti úvah vychádzajúcich z nepriamych dôkazov. Antidepresíva zo skupiny SSRI sa viažu na serotonínové transportéry v oblastiach mozgu, kde zobrazovacie techniky ukázali na znížený prietok krvi alebo metabolizmus glukózy v skupine pacientov, u ktorých bola úspešná farmakologické liečba s SSRI, napr. amygdala v prípade sociálnej fóbie alebo striatum v prípade obsedantno-kompulzívnej poruchy. Pretože spätné vychytávanie serotonínu predstavuje na molekulárnej úrovni energeticky náročný proces, môže zníženie metabolickej aktivity po liečbe s SSRI odrážať zníženú aktivitu serotonínových transportérov v dôsledku naviazania sa molekúl SSRI (Linden, 2006; Beauregard, 2007). U pacientov liečených kognitívno-behaviorálnou terapiou v prípade obsedantno-kompulzívnej poruchy bolo pozorované zníženie metabolickej aktivity glukózy v striate (Baxter a spol., 1992). Podobne u pacientov so sociálnou fóbiou bol zistený znížený prietok krvi v limbickej oblasti po kognitívno-behaviorálnej terapii (Furmark a spol., 2002). Uvedená skutočnosť podporuje záver, že mechanizmus pôsobenia psychoterapie minimálne u úzkostných porúch môže byť daný serotonínovým systémom (Linden, 2006).

V prípade depresívnej poruchy poznanie molekulárnej cesty pôsobenia psychoterapie zostáva zatiaľ zahalené tajomstvom. Základ pre úvahy ponúkajú štúdie s nefarmakologickou liečbou depresie. Terapeutický účinok úplnej spánkovej deprivácie je spojený so zníženou obsadenosťou dopamínových receptorov D2 a tak so zvýšeným uvoľňovaním dopamínu a so zníženým prietokom krvi v spodinovom mozgovom jadre (Ebert a spol., 1994). Zníženie metabolizmu glukózy v prednom cingulárnom kortexe bolo zistené u pacientov s veľkou depresívnou poruchou, ktorí reagovali na interpersonálnu psychoterapeutickú liečbu (Brody a spol., 2001). Táto skutočnosť môže naznačovať na istú úlohu dopamínu v mechanizme účinku interpersonálnej psychoterapie. Na druhej strane nie je možné vylúčiť vplyv iných neurotransmiterov. Zníženie metabolizmu glukózy v laterálnom prefrontálnom kortexe po interpersonálnej psychoterapii alebo kognitívno-behaviorálnej terapii sa pripisuje tiež zvýšenej koncentrácii serotonínu v synapse.  Pravdepodobné je, že výsledný efekt je výsledkom účinku viacerých neurotransmiterov. Zobrazovacie techniky identifikovali významné oblasti mozgu, napr. hipokampus, bazálne gangliá, laterálny prefrontálny kortex z hľadiska patofyziológie depresie a teraz je na molekulárnej psychiatrii vysvetliť vlastný mechanizmus.

Jedným zo zaujímavých fenoménov popísaných v predchádzajúcich kapitolách je asymetria mozgu v metabolických zmenách v dôsledku ochorenia, napr. veľkej depresívnej poruchy. Môžeme preto uvažovať do akej miery tieto prejavy asymetrie mozgu súvisia s asymetriou mozgu z pohľadu emócii a správania. Výsledky z rôznych štúdii naznačujú, že ľavá a pravá hemisféra hrajú pravdepodobne rozdielnu úlohu pri emóciách a správaní sa človeka. Aktivita v ľavej frontálnej časti mozgu je spojená s pozitívnymi emóciami a ústretovým správaním sa. Toto regulačné nastavenie sa zrejme podnecuje relaxačnými a meditačno-imaginačnými metódami. Naopak aktivita v pravej frontálnej časti mozgu s negatívnymi emóciami a utiahnutým/vyhýbavým sa správaním. Preto niektorí autori usudzujú, že zvýšená aktivita v ľavej frontálnej časti mozgu je fyziologicky prirodzenejšou ako znížená aktivita (Harmon-Jones, 2007).

Využitie poznatkov o účinnosti farmakoterapie a psychoterapie, ako dvoch najvýznamnejších terapeutických metód v psychiatrii, si vyžaduje aj racionálne a kritické uvažovanie o ich optimálnych kombináciách v klinickej praxi a ich strategickom manažovaní (Riba & Balon, 2007).